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临床诊治场景下的PBL教学应用于颌面外科解剖教学的探讨

Key?Words：education?of?stomatology;?anatomy;?clinical?context;?maxillofacial?surgery,?PBL?teaching

头颈部解剖知识对颌面外科专科疾病的诊断治疗以及手术操作至关重要。由于头颈部结构复杂多样，相关的疾病种类以及对应的手术方式种类繁多,?这一部分的教学是一个难点[1]。传统教学过程，大多采用大课的讲授式教学(Lecture?based?teaching)附加小课标本观察，学员们在学习过程中常常因为种类繁多的血管、神经走行以及复杂的颈部层次而导致学习热情不高，难以真正理解、记忆解剖知识，缺乏对解剖结构临床意义的了解[2]。在后期实习中，学员常常难以正确辨认解剖结构，影响了整个颌面外科的教学质量。为此，作者尝试在实习小课授课过程中穿插临床诊断以及治疗场景，在实体组织器官模型以及标本的观察中，让学生以“医生的角色”思考特定器官或者部位发生疾患后可能出现的症状，同时理解手术操作中如何进行结构保护，深刻理解辨识重要解剖结构的意义。通过这种结合临床诊治场景下的PBL(Problem-based?Learning)教学方式，学员能够针对性理解局部区域的解剖结构，深刻记忆重要神经、血管走行，理解相关结构的位置对手术、疾病诊断的重要性。鉴于此，笔者探讨了临床诊治场景模拟下的PBL教学在口腔医学教学中的可行性，并为其广泛应用提供理论依据。

1.1　解剖部位以及结构的选择

颌面颈部解剖结构复杂，层次繁多，不可能对所有解剖结构都进行临床诊治场景模拟下的PBL教学。可根据教学大纲要求，充分结合颌面外科最常发生疾患的解剖部位，结合口腔通科医生临床工作的实际需要，选择以下结构进行重点教学：上颌骨、下颌骨、颧骨、颈动脉三角、颌下三角、腮腺咬肌区、颈鞘、舌下口底区等八个解剖结构或者部位进行改革式的教学。

1.2　临床诊治场景模拟的实施

授课对象共15人，每5人为一个独立的学习讨论小组，推选“主讲医师”1名，结合标本或者挂图阐述，其余小组成员补充。代课教员根据选择区域的解剖特征，需要掌握的重点结构，选择1-2个能充分连接解剖结构特点的疾病，让学员们自我想象，根据解剖特征推断出这些疾病可能出现的症状，或者让学员们扮演“主刀医生”，描述手术过程中每个层次需要发现什么血管、神经。选择的问题如下：

(1)上颌窦癌发生之后可能会出现哪些症状？侵犯上颌骨不同的壁后会进一步损害什么结构，产生什么后果？

(2)作为一个口腔医生，在下颌骨牙槽突植入种植钉时，根据下牙槽神经血管束的位置，如何选择植入位点？

(3)患者发生面部骨折后，如何根据颌骨的解剖特点，选择钛板固定位点？

(4)你学习了下颌骨的特有解剖特征后，如何设计出一条截骨线，既能不损伤下牙槽神经血管，又能完整地将牙槽突整体前移呢？

(5)如果你是一名医生，要摘除颌下腺，你该如何根据表面标志设计切口，能避开什么神经，从浅到深，你需要面对什么层次，每一层，你该保留哪些神经，需要结扎哪些血管？

(6)舌下腺位于口底，如果你需要摘除舌下腺，把它和周围的组织剥离开，你在不同的面，需要发现什么结构，同时又是根据什么判断它们，以便保护它们不受损伤？

(7)如果你做了一个颈动脉分叉处的肿瘤切除手术，想象一下有可能出现哪些术后并发症，这些并发症和这个区域什么结构有关系？

1.3　教员引导和总结

带教教员根据学员们的回答和讨论发挥一定的导向作用，作一些必要的提示，从而保证答案对解剖结构覆盖的全面性，同时对一些需要重点掌握的解剖结构进行导向性的讲解和强调。教学中发现，学员们对“角色改变”后思考问题更加积极主动，能够主动发现解剖结构的特点以及其临床意义，对掌握动脉、神经的走行的意义更为理解，并且显著加深了他们对这些特征性解剖结构的记忆。通过对手术场景的设计，学员们能认识到手术解剖层次的重要性，认识到层次是手术的指示牌，这样能激发他们对颌面外科学的兴趣和热爱，为下面的专科疾病的授课打下了良好的知识基础。

2.1　加深了学员们对解剖知识本质的认识

头颈部解剖是颌面外科疾病发病的物质基础,?面部骨骼众多，连接紧密，颌骨结构独特，存在牙齿这一特殊的解剖结构，口腔颌面外科常见疾患均和其解剖结构密切相关。通过模拟临床诊治场景，学员们往往可以根据已有的医学知识，去推理疾患的症状和体征，从而尝试利用已有的医学知识对颌面外科专科疾病有新的认识，而这种认识的过程加深了学员们对解剖结构特殊性的本质理解。例如，骨折在大医学中已经学习，学员们都知道骨折会引起移位、出血、疼痛和功能障碍，那么结合下颌骨的解剖特点，能否推断出下颌骨骨折的好发部位、临床症状、以及出现的并发症呢？?通过这种方式，学员们对临床知识的渴望欲得到一定程度的满足，同时能联系到对应的解剖结构，使其对解剖知识的了解获得了价值感，极大地调动了解剖课的学习积极性、主观能动性。