0 引言 Introduction

牙周软组织量不足一直是牙周及种植领域着重解决的问题之一，患者常由于创伤性刷牙、不当的龈下修复体和牙周炎等原因导致牙周软组织退缩，未及时治疗将会导致暴露根面敏感、美学问题和退缩进一步加重[1]。种植体周围的软组织量直接关系种植体能否抵御菌斑堆积，同时足够的角化龈与种植体紧密结合能够减少种植体周围炎的发生，预防种植体的松动[2]。目前，牙周手术中用于软组织增量的手术主要为：角化龈增量包括自体结缔组织移植瓣、游离龈移植、根面覆盖术及应用较少的龈乳头增量等技术[3]。自体结缔组织移植通常从腭部供区切取一定大小深度的移植物，而第二术区的增加意味着手术时间增加、患者术后疼痛不适，尤其是缺损累及多个牙位时和缺损范围大时腭部供区的组织量有限难以满足手术需要，当供区延伸至腭侧第一磨牙时有可能触及腭大动脉[4]；并且术后增量的角化龈保留了原有供区的特点，患者往往反映与周围软组织颜色、质地不匹配。近年来脱细胞真皮基质、釉基质蛋白等生物材料或制剂的使用可提高软组织获得量，但是自体结缔组织移植仍然是获得更多角化龈的首选[5]。

组织工程结构是为修复或再生损伤组织或器官功能及结构提供的“替换零件”，组织工程学通过将材料学、工程学、生命科学相互结合已在不同的医学领域得到飞速发展，并在代替软骨、骨、血管、肝脏和脊髓得到广泛研究[6]。理想的口腔组织工程结构应具有良好的可塑性，以保证手术中的方便应用及对抗肌肉的牵拉，具有良好的相容性及表面活性，还需确保其优良的生物降解性以避免免疫排斥反应，而多孔性及三维立体结构为种子细胞的更好植入及黏附带来了先决条件[7]。多项研究已证明，不同细胞及材料组合的细胞支架复合体可以促进牙周软组织再生，有望取代自体移植物。该文就不同细胞构成的组织工程结构角度对近年来组织工程学应用于牙周软组织增量中的特点及效果进行综述，并对其将来前景作出讨论。

1 资料和方法 Data and methods

1.1 文献检索应用计算机检索PubMed、CNKI、万方、Sciencedirect、Medline数据库，检索时间设置为1997至2020年。中文检索词为“牙龈退缩，软组织增量，根面覆盖术，上皮下结缔组织移植物”，英文检索词为“gingival recession，soft tissue augmentation，root coverage，shubepithelial connective graft”。

1.2 文献筛选标准

纳入标准：①与成纤维细胞、角朊细胞、间充质干细胞相关的文献；②与牙周软组织增量、根面覆盖术相关的临床研究、荟萃分析和系统综述。

排除标准：①与该文主题不相干的文章；②重复性研究；③较为陈旧的文章。

1.3 质量评估及数据的提取共检索到735篇文献，通过阅读文章标题及摘要进行初步筛选，资料收集者共同评估相关文献的重复性、非相关性、陈旧性；通读全文内容后，将61篇文献纳入并进行综述。文献检索流程见图1。

图1｜文献检索流程图

2 结果 Results

2.1 成纤维细胞复合体不同部位的成纤维细胞具有功能异质性，最早将自体或同种异体成纤维细胞、角质细胞结合透明质酸移植用于治疗大面积烧伤、糖尿病溃疡等[8]。牙龈上皮的特异性分化主要源自于下方结缔组织的原有分化模式[9]，同时牙龈成纤维细胞在细胞外基质中的生态位[10]、发育起源诱导血管生成及重塑细胞外基质作用决定了其在牙周软组织中独特的作用[11-12]。将成纤维细胞结合支架材料在移植部位产生一个代谢活跃的区域，各种材料的支架对邻近细胞在该区域的定植、血管生成和再上皮化产生影响。随着支架消失，成纤维细胞自身分泌的生长因子[13](如：血管内皮生长因子、转化生长因子、角质细胞生长因子)和其他蛋白质(包括：纤维连接蛋白、糖胺聚糖和细胞因子等)与遗留下的细胞外基质一同帮助重塑细胞外基质。目前已经研究用于成纤维细胞传递的支架材料，包括胶原蛋白支架、透明质酸、聚乳酸网、脱细胞真皮基质和壳聚糖等材料。

2.1.1 自体成纤维细胞的应用 PINI PRATO等[14]将人自体牙龈成纤维细胞在苄基酯化透明质酸上培养，应用于1例需要角化龈增量的患者，并取得一定效果。2003年该作者再次将相同的技术用于5例患者上，3个月后移植部位角化龈数量平均获得了1.5-2.5 mm，但是移植物需要完全覆盖在受植床上，因此仅适用于无需根面覆盖的软组织增量手术[15]。数项研究发现，成纤维细胞联合胶原支架材料对细胞增殖、分化及迁移起一定积极作用，而且对伤口的早期愈合起到保护作用[16-17]。同时Ⅰ型胶原组成的支架的抗原性低，当与3D打印、涂层及预处理等技术相结合时更能便于细胞黏附和生长[18]。MOHAMMADI等[19]将人自体牙龈成纤维细胞种植于胶原蛋白支架上应用于9例患者进行角化龈增量的自身随机对照试验，分为骨膜开窗术的对照组与加入组织工程结构的试验组，3个月随访，试验组角化龈获得量(2.8 mm)与对照组(1.9 mm)差异显著，且对4例患者行组织活检后发现试验组与对照组的组织学结果均一致：除单核细胞浸润的纤维血管组织外，角化上皮由致密的结缔组织支撑。K?SEO?LU等[20]将自体牙龈成纤维细胞培养于胶原蛋白膜上，与单纯使用胶原蛋白膜作比较得到较好的根面覆盖率。MILINKOVIC等[21]同样采取了自身分口对照的设计，将自体牙龈成纤维细胞移植于脱细胞真皮基质上应用于18例拟行根面覆盖术的患者，同自体结缔组织移植瓣作比较，1年后随访显示，实验部位与对照部位间除角化龈增量上有差异[(2.)，(3.) mm]外，平均根面覆盖率(89.9%，91.3%)、美学评分等均没有差异，表明了该组织工程结构可能替代自体结缔组织移植瓣。