随着时代发展，人们对于现代医疗的要求越来越高，好的医生离不开好的医学教育。而在医学教育中，我们并不缺乏聪明好学的学生，也不缺乏睿智且经验丰富的教师，但是陈旧的教育方式，让学生长期处于被动学习状态，加之医学知识本身相对枯燥乏味，让学生的学习兴趣低迷，难以形成良好的医学思维，缺乏主动的学习能力。临床对于医学生来说太遥远，学到的知识虚无缥缈，不能有效地将学到的知识与临床实际情况联系，也难以形成团队合作与查阅文献的临床习惯，课堂中面对枯燥的知识，课堂气氛不活跃。综上所述，陈旧的医学教育模式导致学生学习效率低，学到的知识不能有效应用，这些都是未来教育改革我们迫切需要解决的问题。而我们团队将以实际病例为引导的问题教学方法应用于临床见习带教中，拟解决这一教学难题。

以病例为引导的问题教学法，是将以病例为引导的教学（case-based study，CBS）和以问题为中心的学习（problem-based learning，PBL）相结合的一种教学方法，以临床病例为引导，以问题为基础，以学生为主体的自学讨论式教学方法[1-2]。目前CBS 和PBL的教学模式在国内外应运均较广泛，且取得了不错的效果。CBS 教学模式又在免疫医学、微生物学[3-4]等多门学科中得到了应用，并取得了良好的效果。PBL自1969 年被引入医学教育领域后，逐渐被全世界各医学院校广泛采用[5]。CBS 与PBL 教学均能有效提高学生学习兴趣，促进学生形成思考及解决问题的能力，应用于医学教育受到广大医学生及教师的青睐。

以病例为引导的问题教学法是由临床老师精心选择的在院临床病例，以学生为中心，在老师的主持引导下，以小组讨论、共同学习的模式，让学生从实际的病例中学习医学知识，让医学知识更加生动有趣，更加有利激发学生的学习兴趣，让学生养成自我查找资料、自我学习、讨论学习等良好习惯，让学生学到更多的医学知识，为医学生终身学习奠定基础[6]。

一、对象与方法

（一）对象

选取我院2016 级3、4 班见习学生80 人，均为大学四年级学生。

（二）方法

以陈孝平、汪建平、赵继宗主编《外科学》为教材，在消化道穿孔、急性阑尾炎、肠梗阻内容中，由本人担任急腹症章节，采用以病例为引导的问题教学法，见习结束后立即发放匿名调查问卷，了解该教学方法效果。

1.选择病例。消化道穿孔、急性阑尾炎、肠梗阻均为胃肠外科常见急腹症，也为基层医院常见病多发病，且在病例的选择上均选择症状、体征典型的病例。如消化道穿孔均选择为胃十二指肠溃疡穿孔的病例，体征具有全腹膜炎，以上腹部为重；急性阑尾炎的主要症状均为转移性右下腹疼痛；肠梗阻的病例均为结直肠肿瘤导致的机械性肠梗阻，且患者及家属对于医学生的见习具有较好的配合，能够配合学生的问诊、查体等内容，尽量让学生掌握较多的信息。

2.课堂讨论教师总结、释疑。将学生分为3 人一组，每组发放一份课前设计好的问题（包含10 个问题），以小组为单位进行讨论，讨论时间为45 分钟。讨论结束后，以小组为单位由代表轮番报告所在小组的答案，其他组可进行纠正、补充、辩驳。最后，再由教师对每一个问题给出答案，并对同学们的问题给出解释。

二、结果

见习结束后，立即发放匿名调查问卷。一共发放调查问卷80 份，回收80 份。学生对以实际病例为引导的问题教学方法的评价见下表。

学生对以实际病例为引导的问题教学方法的评价结果

三、讨论

为适应现代医学教育发展的需要，促进世界卫生医疗状况的发展，世界各国对医学教育模式做了很多的探索，尤其是部分发达国家对医学教育的方式方法做了很多的改革、探索。问题为基础学习（problem based learning，PBL）是指学生以问题为导向，发现问题、收集文献、整理资料、回答问题的教学方式，近年来在全世界很多国家盛行，可提高学生的学习兴趣，并可提高和维持学生的自学能力。1993 年，Vernon 和Blake 报道，在学生的课程评估、教师态度、学生情绪及听课情况等方面，PBL 的相对重要性大于传统学习方式[7]。但PBL 容易导致学生的理论知识不够全面，理论与实际操作出现脱节的局面。

CBS（case based study）教学法是指在教师的指导下，以临床实际病例为引导，启发学生学习、讨论、研究相关知识，帮助学生学习全面的理论知识。所以我们将PBL、CBS 结合到一起，将两者的优点结合，避开了两者的缺点，更加有利于医学生教育，让医学生学习更加丰富全面的医学知识。